أهمية التوثيق والرسوم البيانية في العناية التمريضية
إن الحفاظ على وثائق دقيقة ورسم تخطيطي لمعلومات مرضاك هو ممارسة أعمال سليمة لمرافق الرعاية الصحية أو عيادة الطبيب أو العيادة. يجب أن يكون جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية على دراية بالتاريخ الطبي للعميل والعلاجات والنتائج ونتائج الاختبارات والأدوية وطلبات الطبيب. وهذا يضمن أفضل رعاية ممكنة للمرضى والعملاء ، في كل نوبة وفي كل زيارة.
استمرارية الرعاية
إن توثيق علاج مرضىكم وتطورهم خلال فترة الإقامة في المستشفى أو زيارة العيادة يضمن أن كل فرد من فريق الرعاية الصحية الخاص بك يتقاسم فهمًا لما يحدث مع كل شخص تخدمه. مخطط المريض هو توثيق من قام بماذا ومتى وماذا كانت النتائج. كما تضمن سجلات التمريض عدم تلقي المستهلك للعلاج الخاطئ أو نفس الدواء مرتين. تعمل المخططات الممرضة كمركز لتبادل معلومات مرضاك لبقية أفراد فريق الرعاية الصحية ، وتضمن ملاحظاتهم جودة واستمرارية الرعاية.
تحديد وتقييم
عندما ينظر المريض للمرة الأولى ، عادة من قبل ممرضة ، يتم توثيق تقييم أولي لصحته الحالية والسابقة. يتطلب هذا التقييم أخذ التاريخ وبعض معرفات خط الأساس مثل الطول والوزن وضغط الدم والنبض والتنفس. والغرض من ذلك هو تقييم حالة المريض الفورية وتحديد احتياجاته الصحية وتحديد خطة العمل ووضع نتيجة مقترحة. يتم الإبلاغ عن أي نتائج غير عادية لمقدم الرعاية الصحية الرئيسي ، وعادة ما يكون الطبيب من السجل.
التخطيط والتقييم
من هذا التقييم الأولي ، يمكنك أنت وفريق الرعاية الصحية الخاص بك وضع خطة عمل. اعتمادا على حالة المريض ، قد يتألف الفريق من العديد من الأخصائيين السريريين والممرضين وأخصائيي العلاج الطبيعي وأخصائيي التغذية والأخصائيين الاجتماعيين. الحفاظ على الوثائق الخاصة بك وملفات التمريض الحالية أمر ضروري لكل عضو فريق لنقل خطة العمل والعلاجات ، ما هي النتائج المتوقعة وإذا تم إجراء أي تنقيحات ؛ يتم توثيق جميع الأدوية. تتضمن المخططات أيضًا كيفية استجابة المريض للعلاجات وإطاره الذهني. تساعد هذه الملاحظات فريقك على تقييم خطة العلاج وتحديثها باستمرار للحفاظ على ملاءمتها وفعاليتها.
استخدامات اخرى
يتم استخدام المخططات التوثيقية والتمريضية للأغراض الإدارية أيضًا. في نهاية أي إقامة أو علاج ، يقوم المبرمجون الطبيون - الذين يقومون بمراجعة مخطط المريض للإجراءات وزيارات الطبيب والأدوية وتدخلات التمريض والعمليات الجراحية والعلاجات - بتطبيق الكود المناسب وإرساله إلى شركة التأمين الطبي للدفع. في حالات سوء التصرف ، تعتبر هذه الملفات وثائق قانونية ويمكن استخدامها في المحكمة. في بعض الحالات ، يتم استخدام المخططات والوثائق في البحث ، ويمكن أيضًا الإشارة إليها لأغراض الاعتماد لتقييم ما إذا كانت جودة الرعاية التي تقدمها منشأةك ترقى إلى المعايير الطبية وإذا كانت تلتزم بالإجراءات والبروتوكولات الصحيحة.